百家争鸣，展望宫腹腔镜璀璨之路——第26届国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会第二日会议集锦

 

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本次会议继续采用专题讲座、病例讨论、视频展播、专家点评等多种形式，聚焦妇科内镜技术领域的热点问题，更多国内外知名大咖献计献策。

专题讲座

主题：听“大家”讲体会

李光仪教授：难忘的腹腔镜手术并发症

在腹腔镜手术发展过程中，不可避免会发生并发症，几乎与手术相邻的脏器都会受到不同程度的损伤。在并发症中，术中出血甚至死亡使得术者心惊胆战，而佛山市第一人民医院李光仪教授指出真正难忘的并发症确是看似简单的小损伤——膀胱穿刺性损伤。在开展腹腔镜手术的当初，膀胱损伤是一件大事。李教授结合诸多临床病例，对于损伤的发生及处理进行了大胆的剖析。李教授认为：为了感恩病人，手术大夫不仅要把自己锻炼成为一个医学专家，还应该努力把自己磨炼成为一个医学艺术家，避免手术并发症的发生，保证手术的成功，保障患者安全。

王沂峰教授：学做妇科手术的点滴体会

南方医科大学珠江医院王沂峰教授结合自身经历对妇科手术的学习过程进行了体会分享。不忘师恩——对于与诸位导师故事进行了回忆；不失爱心——不仅仅是关爱同情而是在病人最需要的时候为其作出最有利于患者的决定。王教授认为，对于术中的技能训练，需要掌握分离、钳夹、切开、缝合、打结、止血等基本技能，除此之外临床思维的训练更为重要，技巧占到25%、决策占到75%。王教授以宫颈狭窄扩张术及宫颈环扎术的手术操作为例进行了分析，临床医生需要凝聚意志力，培养创新力。真正做到得艺、得气、得道！

刘从容教授：子宫内膜增生——2014WHO新分类解读

北京大学第三医院刘从容教授对子宫内膜增生的新分类从病理角度进行了分析，前驱病变指不伴细胞非典型的子宫内膜增生，及非典型性子宫内膜增殖症/子宫内膜样上皮内瘤变。如何看待子宫内膜增生分类的框架，刘教授认为最重要的是诊断思维，如何进行准确的判断。子宫内膜不规则增殖处于正常及前驱病变的交界，围绝经期女性大多会发生。雌激素持续刺激将会发展成不伴细胞非典型子宫内膜增生。恶变率1-3%。刘教授对于病理报告中容易误诊的输卵管化生表现进行了分析，提示妇产科医生更理性的看待病理。雌激素经年刺激会造型非典型性子宫内膜增生，1/4-1/3伴有癌。WHO2014年分类由4类变成了2类，临床医生应充分认识以及理解其中的意义。

童晓文教授：The dilemma of 部分妇科“主流”手术和“主流”观点

同济大学附属同济医院、东方医院童晓文教授对被认为是主流的观点及手术进行了解析，乳腺癌扩大根治术以往非常盛行，而后被认为对患者机体打击较大，且并发症较多，目前已被改良根治术及保乳术取代。生物学新观点认为乳腺癌自始至终是全身心疾病，不同术式不从本质上影响预后。对于骶棘韧带固定术，联合阴道缺陷修补可降低复发率，但骶前固定术的历史演变中出现了复发率高等诸多并发症。目前宫颈癌治疗中主流观点是对于淋巴结进行全面清扫，但实际临床上并没有带来很好的收益。对于主流手术和观点，没有好的答案，需要在不断的探索中寻找。主要是依据各种事实去理解各种“主流”手术和“主流”观点！ 

隋龙教授：LEEP治疗HSIL近期疗效及随访策略

切缘阳性就意味着手术残留吗？复旦大学附属妇产科医院隋龙教授给出了否定的回答。在LEEP治疗标准流程中，需要思考是否进行了阴道镜评估以及如何进行切除范围的确定。隋教授指出，以锥切切缘阳性、阴性为研究对象，以组织学诊断为标准判断预后进行了一系列的临床研究。切除治疗的类型，其中1,2型转化区锥切为蘑菇型，3型转化区锥切为牛仔帽型。发现治疗宫颈锥切治疗有效率达95%以上。对于术后随访，以HPV作为检测指标的证据不足，而以术后细胞学、HPV联合检测对预测病灶残留具有高敏感性、高阴性预测值的优势。据此，隋教授给出了细胞学、HPV联合检测结果的随访建议，以及对切缘阳性的详尽随访建议。

主题：瘢痕子宫的管理

杨慧霞教授：瘢痕子宫妊娠期管理及病例分享

北京大学第一医院杨慧霞教授从产科角度对瘢痕子宫妊娠期管理进行了详尽分析。对于剖宫产史，子宫切口缺陷或憩室，需要处理吗？杨教授给出了否定的答案，理由是妊娠绝大多数切口愈合不良或切口憩室，在妊娠中后期超声检查消失，与最终子宫破裂发生无明确相关性。另外，强调妊娠晚期子宫下段厚度对预测子宫破例价值低不需要常规进行子宫下段厚度测量但应对子宫下段肌层连续性等进行定性评估，另外，结合治疗手术视频，杨教授指出对于早孕期发现CSP需要终止妊娠，但针对孕妇强烈要求继续妊娠者需要依据CSP类型，严密动态观察判断。希望临床医生对于可疑凶险性前置胎盘，胎盘植入者通过评分，及时将严重患者诊断出来及时转诊，以减少出血改善孕产妇结局。

余进进教授：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治进展

无锡市江南大学附属医院余进进教授对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治进展进行了阐释，需要将CSP与子宫颈妊娠、宫内妊娠难免流产、妊娠滋养细胞肿瘤进行鉴别诊断。治疗需要遵循早诊断、早终止、早清除的原则。终止妊娠时应遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减少损伤、尽可能保留患者的生育能力为目的。余教授结合视频对清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术中的操作及注意事项进行了详解。

潘凌亚教授：卵巢癌遗传风险评估与解释

来自北京协和医院的潘凌亚教授首先介绍了肿瘤细胞发生体细胞突变的过程，并不是所有体细胞都参与诱发突变，只有部分突变起驱动作用；解释了“二次打击学说”，并不是发生了体细胞突变的人群都会发生癌变，癌变的发生是基因突变和环境因素共同作用的结果，以上认识在遗传咨询工作中尤为重要。中国卵巢癌患者中BRCA1/2突变率约20%。她强调HBOC患者后代患病与否的比率、男女患病的比率均是相等的，并且上一代无患病，则下一代也不会患病。并详细解释需要行BRCA1/2基因检测的人群，以及检测的基因；其中推荐的检测程序为“询问家族史—胚系检测—体系检测”。最后潘教授指出了规范的卵巢癌遗传咨询解读步骤，咨询中需注意对咨询者的遗传疾病科普和心理指导。

杨林青教授：困难宫腔镜手术诊治体会

山东省济宁医学院附属医院杨林青教授结合自身体会对困难宫腔镜手术诊治进行了深度剖析，其适应症较广，需严格掌握禁忌症，减少并发症。杨教授通过手术视频详细分享了各类宫腔镜手术的操作技巧及注意事项，需要防治的并发症包括子宫穿孔、出血及感染、气体栓塞、灌流液过量吸收综合征、宫腔粘连。杨教授总结到：应慎于术前（辅助检查、手术方案、预处理、备血）、精于术中（仔细辨认、注意保护、彻底清除）、勤于术后（粘连预防、取环时间、拔管时间、出院告知、预防感染），最终目的是还女性患者健康的身体！

刘玉环教授：宫腔镜诊治子宫内膜增生

首都医科大学附属复兴医院刘玉环教授首先介绍了子宫内膜增生的分类、转归及诊断。在治疗方面，期待疗法80%可缓解，药物治疗是首选，建议严密随访。对于无非典型EH的治疗，无生育要求者，全子宫切除术为首选。AH治疗时，无生育要求时行全子宫切除术，保留生育或不耐受手术者行药物治疗。刘教授展示了两例临床病例并结合手术视频对子宫内膜切除术进行了讲解，提示术后一定严密随访。宫腔镜检查（尤其NBI宫腔镜技术）及定点活检可提高子宫内膜增生的诊断率，辅助生殖是值得考虑的促孕方法。

主题：宫腔内疾病诊治新技术专场

冯力民教授：按新分类诠释子宫内膜切除术

什么样的人群需要进行子宫内膜切除术？首都医科大学附属天坛医院冯力民教授进行了详尽解答。2011年6月正式发布AUB PALM-COEIN分类，对于AUB-P，无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。内膜去除+曼月乐对于腺肌症是很好的治疗方法。对于2型粘膜下肌瘤和月经过多，同时没有生育要求的患者，同时子宫内膜剥除术是一有效的治疗方法。冯教授指出，AUB-M需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案，不建议子宫内膜去除。AUB-C患者如无法耐受子宫全切术，亦可行子宫内膜切除术。子宫内膜取出术的局限性在于对子宫内膜增生或者子宫内膜癌高危患者的影响尚不可知，对于进行过子宫内膜去除术的绝经后出血患者难以进行宫腔情况评估。冯教授认为，宫腔镜医生应该是很好的内分泌医生，需要让有生育要求的病人在术后仍能生育。

袁瑞教授：妊娠物残留的诊治策略

重庆医科大学附属第一附院袁瑞教授对妊娠物残留的诊断进行了分析，不规则阴道流血是妊娠残留物最常见的临床表现，目前的诊断缺乏统一的标准。袁教授提示，传统的清宫术要谨慎使用，会产生宫腔粘连、清宫不全等并发症，且妊娠中晚期比早孕期终止妊娠有更高的粘连风险。宫腔镜治疗系统包括：宫腔镜下清宫、宫腔镜电切系统、Myosure宫腔镜系统、直视下冷刀系统。通过手术视频展示各方法的优劣势以及注意事项。宫腔镜手术技巧方面，不要急于再次清宫，可适当等待，创造宫腔镜手术条件（告知等待的出血和感染风险）。早孕不全流产者可选择应用宫腔镜“精准打击”，雌孕激素序贯作为药物刮宫可促进子宫内膜修复及妊娠物剥离。

王素敏教授：子宫畸形的诊断与宫腔镜手术探讨

南京妇幼保健院王素敏教授对1988年AFS子宫畸形分类以及2013年ESHRE/ESGE子宫畸形分类进行了讲解。检查时，对无症状女性，可采取妇科检查及二维超声；对于有症状的可能为高危人群者或无症状可疑为生殖道畸形者进行三维彩超检查；对复杂畸形或难以诊断的畸形患者进行MRI及内镜检查；对可疑合并女性生殖道畸形的青少年患者，则进行全面二维、三维、MRI及内镜检查。王教授提示，Robert子宫手术进行宫腔镜下子宫斜隔切开术，需要一次性完成隔板切除。先天性无子宫、始基子宫及幼稚子宫患者终身无受可能，无需手术；对于有症状的斜隔子宫及无其他原因所致不孕或反复妊娠异常的纵膈子宫、弓形子宫、单角子宫等可选择宫腔镜或宫腹腔镜手术治疗，以改善生殖预后。

薛翔教授：传统宫腔镜电切术已经过时了吗？

妇科电切镜面临着内脏热损伤等问题，所以传统宫腔镜电切术已经过时了吗？西安交通大学附属第二医院薛翔教授对此问题进行了分析，指出旋切有着可消除电外科和低渗扩张介质理论，以及解决子宫肌瘤切除术和息肉切除术中组织碎片取出所面临的费时挑战的优势。薛教授结合手术视频对宫腔镜旋切以及电切进行了比较，旋切是用于清楚宫内病变的一种有效且安全的新技术，但仍存在严重不良事件的风险。传统宫腔镜手术更适合用于多种类的宫内病变和肌壁深层次病变，甚至子宫内膜恶性病变。传统宫腔镜手术是一个技巧性强，具有多功能作用，经济实惠的手术方式。但需要加强培训，不但不能丢弃，随着新的改进，会有更强的生命力。

张松英教授：经阴道改良子宫峡部环扎术

浙江大学医学院附属邵逸夫医院张松英教授对经阴道改良子宫峡部环扎术进行了详细介绍，进行孕期应激宫颈峡部环扎术时，有早产史或中孕期难免流产史患者，需在孕14-28周严密监测宫颈管长度及宫颈内口的状态。经阴道改良子宫峡部环扎术，环扎位置是子宫峡部，不需要打开Douglas窝，适用于所有宫颈机能不全患者，于孕前、孕中和紧急时期进行。手术特色在于，经阴道、峡部高度、缝扎材料由三根10号丝线编织的线带。张教授讲到，单胎妊娠环扎明显改善宫颈机能不全患者的妊娠结局，孕期择期环扎较孕前环扎足月产率高，但差异没有显著性。环扎可改善双胎妊娠宫颈机能不全患者妊娠结局，孕期择期和孕期应激环扎效果优于紧急环扎。

专题讲座

Prof. Jacques Donnez : 子宫肌瘤引起出血的机制及治疗

约40%肌瘤患者有明显的临床症状，主要为显著月经过多、压迫症状、不孕。比利时鲁汶大学Jacques Donnez教授对子宫肌瘤引起出血的机制及治疗进行了剖析。子宫肌瘤诊治的方法诸多，手术治疗以及非手术治疗，除此之外还需要新的手术方案吗？Jacques Donnez教授认为是必要的，由于子宫肌瘤治疗主要方式为手术，其费用高昂，且需要评估在保留生育能力的情况下采取外科手术的替代方案。因为需要考虑药物治疗：GnRHa以及SPRM。药物治疗的首先作用是减轻症状，UPA对于控制出血的效果良好，能有效且永久缩小肌瘤。采用SPRM治疗3个月，以到达缩小肌瘤体积以及改善宫腔形态的目的。Jacques Donnez教授对不同型别肌瘤的手术及药物治疗进行了详细分析。

译者：首都医科大学附属复兴医院彭雪冰副教授

Prof. Luis Alonso Pacheco  : 宫腔镜与“难治性”子宫内膜

西班牙马拉加 Quirónsalud 医院内镜中心Luis Alonso Pacheco教授指出对于子宫内膜厚度检测，有不同的方法。可以在月经中期用三维超声检测子宫内膜的容积，3-5ML为最佳的接收性，<2ML患者的妊娠率和植入率明显降低，<1ML则不会妊娠。难治性子宫内膜到目前为止，还没有就临界值达成共识，大多为7mm。宫腔镜评估宫腔是研究最有用的工具。Luis Alonso Pacheco教授结合4例病例对宫腔镜下子宫内膜的检查进行了详细讲解。目前有自体富含血小板血浆宫内输注以及子宫内膜干细胞注入子宫的方法进行子宫内膜再生，但技术尚未成熟。对于宫腔粘连，一些研究者认为产后子宫的低雌激素状态、感染以及胚胎组织的残留与内膜粘连明显相关。宫腔镜是鉴别宫腔粘连的金标准。对于子宫畸形（T形子宫），手术矫正可能有利于发育不良，而幼稚子宫则需要激素治疗。

译者：首都医科大学附属复兴医院肖豫医生 

Prof. Jacques Donnez :生育力保护(卵子与卵巢组织)在辅助生殖技术中的应用现状

生育力保存是生殖医学领域的一门新学科，1996年开始用于肿瘤患者。比利时鲁汶大学Jacques Donnez教授指出患者年龄、化疗、放疗、联合放化疗是导致生殖毒性的因素。Jacques Donnez教授对卵巢保护的方案进行了详细分析，生育力保存时，选择胚胎、卵母细胞、卵巢组织。如果女性在意生育力的保存，应尽早到IVF中心采取生育力保护的措施。进行儿童时期的卵巢生育力保护，由于青春期前卵巢体积小，非常年轻的女性应行卵巢切除术。卵巢移植时，影响移植物寿命的因素有：卵巢组织冷冻时患者年龄、卵巢储备的基线、移植部位、移植后的缺血程度对卵泡数量的影响、用药史、冷冻-复苏技术。白血病、神经母细胞瘤、伯基特淋巴瘤的患者不建议进行卵巢移植。

译者：首都医科大学附属复兴医院黄睿医生

王建六教授：中盆腔缺陷手术及并发症防治

北京大学人民医院王建六教授指出骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的金标准，王教授结合手术视频对的腹腔镜下骶骨固定术以及子宫骶前固定术进行了讲解。腹腔镜下阴道-骶骨固定术的适应证为阴道穹隆脱垂Ⅱ期及以上、子宫脱垂Ⅲ期及以上。结合临床病例对并发症进行了处理方法的讲解，展示了骶前固定术后盆腔疼痛以及骶前固定术补片侵蚀的解决方案。

手术视频展播

晚间的手术视频展示囊括了诸多杰出大咖的精彩手术作品，进行技巧分享及经验交流。术者在术中对患者采取了最佳的个体化手术策略，实践了25%技术+75%决策的诊治思路，精湛的手术技巧及处理方法令人思路开阔。现场点评专家为与会者带来深入浅出的解析，贴近临床接地气的病例分享让在场学者收获颇丰。

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